岚哥说病例让人摸不清头脑的胸背痛解

　　又到了每周三解析病例的日子，今天我们将针对上周日的病例进行解读。今天岚哥在群里清理了一批潜水党，预计每个群将空出十几个位子，现还在打扫中，周日就再次开放两个群的入群通道，小伙伴们可要抓紧这次机会啊！

　　废话不多说，病例回顾！

病例回顾

　　患者男，76岁，因“间隙性胸背痛27小时”于年6月11日晚上12：30时急诊来院。

　　患者于年6月10日晚上8:00时回家走楼梯上4楼后突发双肩部持续性疼痛，性质为钝痛，以两侧肩胛内侧明显，伴出汗，约一小时后自然缓解，未于重视。次日晚上11：00时，患者在睡眠中再发双肩背痛，后背部更明显，性质为持续性钝痛，同时伴心前区隐痛不适，程度较前加重，伴出汗，无黑曚、晕厥。当晚12：30时急诊来院。

　　既往有高血压史，正规服药治疗，血压控制平稳。无糖尿病史，无药物过敏史。

　　查体：T36.8℃，BP/85mmHg，P83次/分，Sp%，神志清楚，步入诊室，双肺呼吸音清，肺底部未及湿罗音。HR83次/分，律齐，未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛、反跳痛。肩背部无压痛，叩之舒适感，四肢活动自如，肌力正常，无病理征出现。

　　诊疗经过：入院后立即给予硝酸甘油1mg含服，仍有肩背痛，胸闷痛感觉，但尚能忍受。检查血常规、肾功能、电解质无异常。01:00检查报告：肌红蛋白（MYO）ng/ml（参考值0-90ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）1.0ng/ml，肌钙蛋白（TnI）0.05ng/ml。01:30：窦律，V1-3导联ST段斜型上抬，V1-5，5R-6R呈QS型；V5-6T波高尖。

　　讨论：

　　一、初步诊断是什么？

　　二、现该采取哪些措施？

　　三、应该与哪些疾病相鉴别？

岚哥解析

　　急性胸痛也算是大家的老朋友了，大家遇见急性胸痛第一反应无非是“2A2P”：急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层（AoD）、肺栓塞（PE）、气胸（Pneumothorax），我们一个一个来看：

　　1、ACS：患者有双肩胛以及胸背部疼痛、配合心前区不适、ECG改变、硝甘效果不佳等因素考虑其可能性很大，但是肌钙蛋白和心肌酶谱一片绿灯……

　　2、AoD：患者在静息状态发病，虽有高血压史，但血压控制尚可。需要CT鉴别，但从疼痛类型来看，可能性也不大。

　　3、PE和气胸：呼吸没有问题，基本可排除。

　　接下来我们就 　　1、V1~3ST段上抬→前间壁心肌坏死

　　2、V1~5，5R~6R呈QS型→广泛前壁和右壁出现透壁性心肌坏死

　　3、V5~6T波高尖→前侧壁超急性MI

　　至此，超急性ST抬高性心肌梗死（STEMI）诊断确立，而且涉及范围还挺大。

　　最后解释一下那“诡异”的心肌标志物和时间。

　　引起一些人误判的是那长达27h的病程，和心肌标志物的阴性。实际上，患者在第一次发病时，只是心绞痛，心悸尚未损伤，而第二次睡眠中发病时，心肌损伤才正式开始，从这次发病到化验一共2小时，我们看看AMI时心肌标志物的升高时间：

　　肌红蛋白（MYO/Mb）：0.5~1h；

　　肌钙蛋白（cTn）：4~6h；

　　心肌酶谱：3~8h。

　　这就是肌钙蛋白和心肌酶谱“阴性”的原因！

　　现在通常将cTn作为AMI的金标准，但是因其出现的时间要比Mb长，故临床上出现过AMI患者前来就诊，医生因cTn阴性而忽略AMI，最终导致患者因AMI所致恶性心律失常在回家路上立扑身亡的病例。

　　处理上主要以扩血管（硝酸酯类）、镇痛（阿片类）、降低心肌氧耗（β受体阻滞剂）、抗凝治疗，随后根据冠脉造影选择PCI、溶栓或CABG处理。

　　额……病例后续？提供者并未给出具体后续，只说患者最后被确诊AMI，心肌酶谱如同火箭一样飙升。

本期精彩讨论

　　罗克勤医生再次被选为本周最佳讨论，明察秋毫啊！

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