病例分享黄东替格瑞洛用于亚急性支架内

『推荐理由』SVG退行性变发生血栓性闭塞是冠心病介入治疗的难题，因为这种病变斑块松脆，血栓负荷重，不论是球囊扩张还是血栓去除技术均不易开通血管，并且在操作时易造成远端或慢血流／无复流，应在预置远端保护装置下进行。SVG介入术后的远期死亡风险也显著高于自身血管的介入手术。该病例在RCA静脉桥血管开通失败后成功完成LCXCTO的支架植入。在术后5天发生ACS再次入院，将氯吡格雷更换为替格瑞洛，冠脉造影提示LCX支架内血栓形成，球囊扩张解决问题。急性冠脉综合征合并糖尿病，此类患者氯吡格雷治疗后的残余血小板活性明显高于一般人群，血栓风险高，需强化抗血小板治疗，替格瑞洛无疑是首选。病史资料（男，54岁，60Kg）

就诊时间：年2月X日。

主诉：反复胸闷不适8年，再发伴加重半年。

现病史：年因“心绞痛”在外院行冠状动脉旁路移植术（CABG）；近2年再发胸闷不适，近半年来症状明显加重，稍动即觉胸闷气促伴冷汗。年12医院复查冠脉造影提示冠状动脉三支病变，左主干未见狭窄，前降支远段狭窄90%，回旋支中段狭窄90%，右冠近段完全闭塞，主动脉至右冠静脉桥远端狭窄90%，左乳内动脉至前降支血流通畅。为进一步行PCI术于年2月X日收住入院。

危险因素：有高血压病史八年，有糖尿病史七年。

既往史：八年前行冠状动脉旁路移植术。

入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联T波低平、双向或倒置。

体格检查：体温36℃，脉搏82次／分，呼吸18次／分，血压/81mmHg。神志清楚，查体合作。自动体位，胸廓无畸形，见陈旧性手术疤痕，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。心音有力，律齐，心率82次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢脊柱无畸形，活动自如。

实验室检查：0.ng/ml，18U/L，FBG7.5mmol/L，Scr67μmol/L，K+4.1mmol/L，红细胞计数4.23×/L。

初步诊断

病症：1、冠心病、不稳定型心绞痛、冠状动脉旁路移植术后；2、高血压病3级；3、2型糖尿病。

危险评估：高危型。

冠脉造影

造影时间：入院第二天。

造影结果（一）：左前降支近段狭窄60%，中段狭窄50%，远段可见竞争血流；左回旋支中段完全闭塞，自身桥侧支供应远端血流。

造影结果（二）：右冠近段完全闭塞；主动脉－右冠静脉桥血管近段完全闭塞，可见血栓征象；左乳内动脉－前降支远段桥血管通畅。

造影结论及应对策略：经左侧桡动脉行左冠状动脉造影见左主干管壁不规则；左前降支近段狭窄60%，中段狭窄50%，远段可见竞争血流；左回旋支近段狭窄80%，中段完全闭塞，自身桥侧枝供应回旋支远段和右冠远段。右冠状动脉造影见右冠近段完全闭塞。6FJR4.0导管行桥血管造影示主动脉－右冠静脉桥血管近段完全闭塞，可见血栓征象，左内乳动脉－前降支远段桥血管通畅。

手术过程

介入治疗过程：取6FJR4.0导管送至静脉桥血管口，但支撑力差，换用6FSAL0.75指引导管送入主动脉静脉桥血管口，0.″Runthrough导丝通过闭塞病变处送至桥血管远端，用Thrombuster血栓抽吸导管至桥血管内反复抽吸多次，抽出大量红色血栓和碎屑，桥血管内给予欣维宁15ml，再取Empira2.0×15mm球囊于桥血管闭塞病变处8～10atm×10秒扩张多次，复查造影示桥血管内仍可见大量血栓征象，前向血流未恢复，遂放弃。取6FEBU3.5指引导管送至左冠口，0.″Runthrough和Sion导丝均无法通过回旋支闭塞处，在Finecross微导管支撑下先后用两根0.″FielderXT导丝成功通过闭塞处送至回旋支远端，Finecross微导管无法通过闭塞处，换用Corsair微导管成功通过闭塞处，换入Runthrough导丝至回旋支远端，Sprinter2.0×15mm球囊于回旋支闭塞处以6～10atm×10秒扩张，复查造影示回旋支恢复前向血流，近中段弥漫性病变，残余狭窄80%伴夹层分离，于回旋支近中段串联植入Firebird22.5×33mm和2.5×29mm雷帕霉素药物支架，以10atm和12atm×10秒扩张释放，再取Hiryu2.5×15mm高压球囊于支架内以16～18atm×10秒扩张塑形，复查造影示支架扩张满意，无残余狭窄，回旋支TIMI血流3级。

手术过程（一）：Thrombuster血栓抽吸，桥血管内给予欣维宁，2.0×15mm球囊扩张多次，复查造影示桥血管内仍可见大量血栓征象。

手术过程（二）：FielderXT导丝成功通过闭塞处送至回旋支远端，Corsair微导管成功通过。

手术总结PCI术后

出院建议：术后患者一般情况可，心电图无明显动态演变。建议患者加强抗栓治疗后择期行右冠介入治疗。

给药情况：1、氯吡格雷（75mg／片），每日一次，每次一片（至少1年）；2、拜阿司匹灵（mg/片），每日一次，每次一片（若无禁忌，长期服用）；3、可定（10mg/片），每晚一片（随访血脂、肌酶、肝功能）；4、倍博特（5mg/片），每日一次，每次一片（注意监测血压）；5、倍他乐克缓释片（47.5mg/片），每日一次，每次一片（注意监测心率）；6、欣康（40mg/粒），每天一次，每次一片；7、万爽力（20mg/粒），每天三次，每次一片；8、甘精胰岛素注射液（来得时），12U皮下注射21:00。

第二次入院

就诊时间：年2月X日16:40时再次到我院急诊就诊。

现病史：患者出院后规则服用药物。1天前患者休息时出现胸闷、胸痛，为胸前区针刺样疼痛，伴出汗，无恶心、呕吐，无黑矇、晕厥，无放射痛，遂至我院急诊就诊。

辅助检查：EKG提示窦性心律，ST-T改变（ST段在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联呈水平型压低0.5mm伴T波低平、双相），cTnT0.ng/ml，CKU/L，CK-MBU/L，CKMMU/L，D-二聚体正常。2小时候复查心脏标志物cTnT1.ng/ml，CKU/L，CK-MBU/L，CKMMU/L，EKG提示以R波为主导联T波均低平、浅倒置。予以异舒吉扩冠治疗后患者症状较前稍有好转，收入心内科监护室进一步诊治。

实验室检查：血栓弹力图：激活剂AA：血小板功能MA53.7mm，血小板聚集率68.7%，药物抑制率31.3%；激活剂ADP：血小板功能MA51.9mm，血小板聚集率64.5%，药物抑制率35.5%。考虑氯吡格雷抵抗，调整抗血小板药物为拜阿司匹灵mgqd+倍林达90mgbid，并给予低分子肝素皮下注射抗凝。心脏标志物：

心超：左房左室增大伴左室下壁及后壁收缩活动减弱至消失，LVEF48%。

病症：1、冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死、PCI术后、冠状动脉旁路移植术后；2、高血压病3级；3、2型糖尿病。

危险评估：极高危型，原因：回旋支支架内血栓？

造影过程

造影时间：年2月x日。

造影结果（一）：左回旋支近中段原支架植入处中段起支架内完全闭塞。

造影结果（二）：右冠近段完全闭塞，主动脉－右冠静脉桥血管近段完全闭塞，仍可见血栓征象，同前次造影。

手术过程

导丝通过后，2.5×15mm高压球囊16～18atm扩张。

最终结果PCI术后及随访

给药情况：1、倍林达（90mg/片），每日2次，每次一片（至少1年）；2、拜阿司匹林（mg/片），每日一次，每次一片（若无禁忌，长期服用）；3、可定（10mg/片），每晚一片（随访血脂、肌酶、肝功能）；4、倍博特（5mg/片），每日一次，每次一片（注意监测血压）；5、倍他乐克缓释片（47.5mg/片），每日一次，每次一片（注意监测心率）；6、欣康（40mg/粒），每天一次，每次一片；7、万爽力（20mg/粒），每天三次，每次一片；8、甘精胰岛素注射液（来得时）12U，皮下注射21:00。

病例总结

病例特点及其解决方案：

1）该患者第一次手术时为冠脉搭桥术后8年合并糖尿病，再发急性冠脉综合征，因此术前即考虑存在桥血管闭塞或自身冠脉病变加重可能，手术难度大。冠脉造影结果也验证了我们的判断，右冠慢性完全闭塞合并静脉桥血管闭塞，回旋支慢性完全闭塞而没有桥血管供血，前降支虽有狭窄但乳内动脉桥血管通畅。因此治疗策略是开通右冠和回旋支。由于右冠自身血管闭塞段长且闭塞时间长，因此首先考虑开通右冠静脉桥血管，而由于静脉桥血管血栓负荷重，未能恢复前向血流。回旋支慢性闭塞病变由于存在许多自身桥侧枝血管，并合并钙化扭曲，因此手术难度大。采用平行导丝技术后成功开通回旋支，并高压后扩张。

2）患者术后第5天出现再次胸闷症状发作，根据心电图和冠脉造影结果考虑罪犯血管为回旋支亚急性支架内血栓，因此手术目的为开通血管。根据血栓弹力图检查结果，考虑支架内血栓的原因为氯吡格雷等药物抵抗。所以手术时开通血管后只需球囊扩张，不需再植入支架。而由于右冠静脉桥血管仍有血栓征象，未行介入治疗。

该病例需要更积极抗血小板治疗的理由：1）桥血管病变合并血栓，慢性完全闭塞病变手术操作复杂，均为血栓高风险，需强化抗血小板治疗；2）急性冠脉综合征，合并糖尿病，此类患者血小板高反应性比例高，血栓风险高，需强化抗血小板治疗；3）既往搭桥手术／PCI术史，GRACE或TIMI评分高，肌钙蛋白阳性，血栓风险高，需强化抗血小板治疗；4）存在氯吡格雷药物抵抗，出现支架内血栓，需改为替格瑞洛抗血小板治疗。

证据引用：对于ACS合并糖尿病的患者，指南推荐使用替格瑞洛抗血小板较氯吡格雷更多获益。2ACC/AHANSTE-ACS指南指出，无论患者的糖尿病状态和血糖控制情况，替格瑞洛较氯吡格雷均降低了缺血事件，且不增加出血风险。ESCNSTE-ACS指南指出，无论患者的糖尿病状态和血糖控制情况，替格瑞洛较氯吡格雷均降低了缺血事件，且不增加出血风险。在糖化血红蛋白大于6%的患者中，替格瑞洛显著降低了全因死亡。

对于存在支架血栓的患者，2ESC/EACTS心肌血运重建指南指出，充分的血小板聚集抑制对降低支架血栓和再发支架血栓风险非常重要。因此，对于出现支架血栓的患者，应选择最合适的P2Y12抑制剂。由于替格瑞洛能降低主要支架血栓风险，如果符合临床指征，应优先选择替格瑞洛，而不是氯吡格雷。

个人替格瑞洛经验分享：对于复杂冠脉病变的介入治疗，例如桥血管病变、高血栓负荷病变、慢性完全闭塞病变、分叉病变双支架术、左主干病变，由于手术操作复杂，术后支架内血栓高风险，应该给予更积极的抗血小板治疗。尤其是急性冠脉综合征合并糖尿病、CKD等临床情况，由于血小板高反应性，存在高血栓风险，更应强化抗血小板治疗。与氯吡格雷相比，替格瑞洛有更强的抗血小板效果，而且不受细胞色素P酶的影响，个体差异小，目前尚未见有替格瑞洛抵抗的报道。我科多例应用氯吡格雷后出现支架内血栓的患者，如确诊为氯吡格雷抵抗，后改为替格瑞洛以后均未再出现支架内血栓的复发。

医师介绍

黄东，博士，医院心内科副主任医师。研究方向为动脉粥样硬化疾病相关研究及冠心病介入诊治，每年独立完成常见心血管介入诊疗手术数百例，掌握常见心血管疾病的诊断和治疗，尤其是危重急症的抢救和复杂冠状动脉疾病的介入治疗，手术成功率和抢救成功率高。作为第一负责人承担国家自然科学基金1项，上海市自然科学基金1项，院级基金1项，年入选“上海青年医师培养计划”，并作为主要完成人先后参与上海市科委、高等学校博士学科点专项科研基金和课题、国家杰出青年科学基金等多项科研工作，同时承担多项关于药物洗脱支架和急性冠脉综合征治疗的临床研究。自年以来以第一作者在国内外杂志上发表论文10余篇，多项研究结果和手术病例被国内外著名学术会议（如美国心脏病学会议、欧洲心脏病学会议、美国经导管心血管介入治疗会议等）接收并做口头发言和现场手术演示，年钱江国际心血管病学会议作为主刀进行手术转播，年手术病例获得亚太经导管心血管介入治疗会议（TCT-AP）“最佳病例奖”，研究论文获得中华医学会第十五次全国心血管病学术会议“最佳临床研究奖”。

福州最好的白癜风医院
北京治疗白癜风哪里较好