CCOS长文程钢炜教授青光眼立体视神

编者按

随着青光眼诊疗设备的不断研发，新的诊断仪器也在我国得到了普及。然而，目前为止，立体视神经照相仍是诊断和随访青光眼最有价值的方法。在近日的第五届全球华人眼科学术大会暨中华医学会第二十一次全国眼科学术大会上，医院眼科的程钢炜教授发表了“青光眼立体视神经读片”的演讲，分析了立体视神经评价在青光眼诊断中的特点和不可替代性，并分享了如何通过青光眼立体视神经评价的5R策略和ISNT原则提高辨识正常变异和异常的能力。

立体视神经照相

程教授首先谈及目前青光眼诊断中的热点和困惑。指出青光眼医生需要区分临床研究和科学探索性研究的差异，从而避免陷入不可知论。同时，建议减少过度的实验性检查来解答日常临床诊断问题（避免诊断信息冗余），以保护患者的权益和明确诊疗策略。

　　目前有多种方法可以用于青光眼的诊断，而其中视神经评价是青光眼结构评价的核心，也是确诊青光眼的决定性标准，即具有最高的诊断级别。目前的共识多认为青光眼视神经起源于筛板部位的轴突，继而导致RGC凋亡加速（可能涉及视路多部位）、进行性视网膜神经纤维层缺损（RNFLD）及其功能损害。基于此，医生应将青光眼诊断重点放在青光眼视神经病变（GON）的评价上。关于GON评价的内容主要包括视神经乳头（ONH）及视网膜神经纤维层（RNFL），评价方法有直接眼底镜、间接眼底镜、ONH照相、OCT、HRT及GDx等，其中立体视神经照相为最可靠标准，即金标准。

　　视神经立体照相诊断核心与传统照相不同，因其进行了多次及多角度的摄片，具有更全面的信息，不易出现漏诊，并具有更强的细节辨识力和更清晰的层次，提高了专家读片的一致性。另外，在随诊方面，视神经立体照相比传统照相能更可靠地识别病变变化，适用于青光眼、青光眼疑似者、高危人群的随诊。例如，通过平面照相往往看不清盘沿的丢失，而采用立体照相则可以确定真实的盘沿位置及血管爬出位置；一些需要与青光眼视神经病变相鉴别的疾病征象，例如盘沿出血与小血管节段性包埋的鉴别，可以通过立体照相确定；通过立体照相也可以分辨白点为视网膜硬性渗出还是玻璃体的病变；可以鉴别与青光眼视神经乳头形态相似的疾病。

5R原则评价ONH及毗邻结构

读片医生除了需要了解视神经乳头（ONH）基本的临床形态外，更需要通过日常大量的读片和随诊学习，了解ONH具有哪些规律性及变异方式。因为在临床诊断中，视乳头复杂多样的临床形态，即个体化差异，为青光眼的诊断带来了诸多不确定性。

　　在读片的过程中，需要采用系统和全面的评价ONH的方法。读片医生首先需要了解青光眼的视神经损害特殊的规律性，如RNFL排列、损害的初始部位、损害的进展及损害的伴随病变等。在认识这些规律性后，根据归纳总结，再进行全面的ONH评价。当前国际上主流的评价ONH及毗邻结构的方法为5R原则。传统的读片方法多是采用信息堆砌的方式，具有不够系统、容易造成观察缺失、弱化不同征象的内在联系、未区分不同征象的论证强度等不足之处；基于5R原则的评价策略能进行系统和全面地描述，通过分别阐述不同征象的特点，并将其整合，根据论据强度进行综合判别。

　　5R的基本内容包括：（1）观察巩膜缘，确定ONH大小、形态和边界（ObservethescleralRingtoidentifythelimitsandsizeoftheopticdisc）；（2）确定盘沿（IdentifythesizeoftheRim）；（3）检查RNFL（ExaminetheRetinalnervefiberlayer）；（4）检查视乳头旁萎缩区（ExaminetheRegionofperipapillaryatrophy）；（5）视乳头区域小血管和出血（LookforRetinalandopticdischemorrhages）。

　　应用5R原则首先需确定能准确观察到视神经形态。在立体照相下，由于景深较强，能更准确地判断形态及边界，也更准确显示病变所处层面；由于立体照相提供多张的照片，有足够丰富的信息量，从而才能减少照相角度和光线强弱带来的混淆。

　　（1）观察巩膜缘，确定ONH大小、形态和边界

　　5R原则第一步首先需观察视乳头大小和形态。绝大多数的视乳头各个部位并不在同一平面上，因此在传统照片上显示的视乳头仅是三维图的二维投影，并不能显示真正的边界。在立体视神经照相上，则可以清楚地显示视乳头真正的边界以及视杯。演讲中程教授介绍了三种判别视神经乳头大小的方法。同时，读片还需观察视乳头的特殊形态和颜色通过这种整体的观察，使医生可以在阅片时及时调整读片思路，避免一叶障目（图1，2）。

图1.观察视乳头的特殊形态和颜色

图2.立体照相下视神经乳头视杯和盘沿难以区分（sloping），如果因此怀疑大视杯而进行各种影像学检查，则会不断纠结于青光眼疑似的问题。该例采用5R读片策略，首先就会注意到视神经乳头颜色浅淡，盘沿和视杯颜色均浅伴盘沿毛细血管密度减少。因此怀疑非青光眼性视神经病变（萎缩），结合病史、电生理等其它检测，确诊为先天性黑矇原发性视神经萎缩。

　　杯盘比分为垂直杯盘比（VCDR）与水平杯盘比（HCDR），在临床上确定杯盘比时会有很多变异，经常导致不同的解读结果。程教授介绍了标准的读取VCDR的方法——无论何种形状的视乳头，其垂直杯盘比一定是垂直的，并不需要盘的直径和杯的直径在同一条线上，而是要找到最大的盘的垂直径和最大的杯的垂直径，然后得出比值；对于坡样改变（sloping），由于没有明确的转折点，推荐从坡底到视盘边缘连线后取中央1/2处作为下方视杯边缘，该位置往往是青光眼盘沿进展最敏感部位。

　　（2）确定盘沿

　　5R的第二步为判断盘沿宽窄，即找出杯的边界。盘沿组织的丢失是从盘沿的内边界开始。一般而言，局部盘沿切迹高度提示青光眼的损害；若发现盘沿处有出血，则高度提示青光眼损害进展；“凹槽”改变往往提示青光眼损害严重；若盘沿不对称或突然变窄也提示可能存在青光眼。

　　通过立体视神经观察，可以发现盘沿形态正常为多为缓坡形态（slope）。随着青光眼的发生和进展，sloping逐渐变陡（deepslope），最后发展为切迹（notch）。盘沿切迹(notching)不仅是平面的凹陷，更是三维空间的塌陷，从内边缘开始发生盘沿组织丢失（innernotching），发展至局部整个盘沿的纵向切迹(totheedgenotching)，继续恶化至盘沿三维塌陷（纵向+横向，diffusethinning）。从以上进程可以体会，显著地坡样改变（deepslope）本身并不是青光眼的表现，但却是青光眼发生的危险因素（或前兆）。立体照相观察有助于更全面和细致地了解青光眼发生和进展的病理解剖学进程。

　　ISNT原则对于判断盘沿是否异常有很大帮助，尽管对于少部分正常人群也可能违反该原则。

　　（3）RNFL

　　5R原则第三个R是视网膜视神经纤维层。观察项目包括光条纹、亮度、视乳头旁视网膜血管（特别是小血管）的清晰度。程教授演讲中提及七种辨识的方法，提示视网膜神经纤维层缺损（RNFLD）。另外，使用无赤光或绿光的方法有助于提高RNFLD的对比度，但同时会导致细节的丢失。因此建议青光眼医生更多采用彩色眼底检查辨识RNFLD。

　　视网膜神经纤维层缺损的区域往往对应着盘沿丢失的区域。立体相更加明显看到RNFL层次，同时可更清楚地显示RNFL缺失的对应盘沿处是否有丢失。

　　（4）检查视乳头旁萎缩区（PPA）

　　5R原则第四个R是视乳头旁萎缩区（PPA）。视乳头旁的区域最经典的为alphaPPA和betaPPA。beta区与青光眼有紧密的相关性，往往与盘沿宽度成反比，其扩大与青光眼的进展相关。另外，老年性硬化、青光眼、发育不良(变异)也可出现beta区。

　　（5）视乳头区域小血管和出血

　　5R原则的最后一个就是视网膜和视神经纤维层出血。视网膜神经纤维层的出血绝大多数都会在4~8周消失。正常人中也可能出现出血。而反复出现出血则具有更大的意义，可提示青光眼的进展部位以及治疗强度。

典型读片

　　通过5R原则对以下图片进行读片，判断是否为青光眼改变。

　　上下对比

双眼对比

　　程教授补充到，以下两点是青光眼医生读片时容易产生歧义的地方。一、视网膜神经纤维层分布主干的边缘是缺失还是正常变薄；二、盘沿sloping改变的判读和意义。为此，在临床实践中进行上下对比、双眼对比非常重要。举例：上图的左眼视神经VCDR0.7，采用5R读片策略可以发现左眼较大视神经乳头，意味较大的CDR是合理的。下方盘沿违反ISNT原则，但颞下方是否RNFLD并不确定。该例视神经RNFL分布特点为主要沿动脉主干分布（不同个体分布规律存在差异），通过上下及双眼间对比，可以发现左眼颞下方也存在RNFLD，对应盘沿的变窄及右眼青光眼的证据。左眼可以诊断视野前青光眼。

小结

最后，程教授总结到，立体视神经评价在青光眼的诊断中具有不可替代的重要性，医生应学会青光眼立体视神经评价的5R策略和ISNT原则，通过临床实践提高辨识正常变异和异常的能力。

程钢炜，医学博士，副主任医师，副教授。现任医院青光眼组组长。

担任眼科杂志编委，中美眼科学会委员，兼职温州眼视光学院临床研究中心科研副主任。美国LALES眼病研究青光眼纵向研究首席研究员，南加州大学公共卫生学院(MPH)客座讲师。

参与美国拉丁裔眼病研究及美国华裔眼病研究，期间首次系统研究了关于ISGEO青光眼诊断标准的人群横向及纵向诊断效力、正常眼压性青光眼与高眼压性青光眼的人群表现差异、POAG的视神经损害自然病程差异等课题。科研工作中首次发现抗VEGF抗体炎症途径及滤过泡瘢痕化中的整体作用，研究成果获年度眼科学十大进展及全国医药卫生青年科技二等奖。在国内推行立体视神经检查的诊断、随诊策略和标准。

目前承担省部级课题两项，参编参译著作八部，发表SCI及核心期刊论文15篇。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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