宗永华NSTEMIACS伴间歇性三度

推荐理由

应该怎么理解三度房室传导阻滞和冠心病的关系，在判定冠心病导致的三度中，如何判定罪犯血管以及二者治疗的先后因果？就本病例而言，为什么在支架植入术后，除去术中及短期内的三度外，术后短时间未发现三度而半年后再发三度。

基本资料（女，68岁）

现病史：以“突发晕厥伴抽搐3月”为主诉入院。3月前做饭时突发晕厥伴抽搐，持续约10秒左右，医院住院治疗，住院期间按脑供血不足治疗，效果欠佳，常规心电图未见明显异常，住院期间出现多次晕厥伴抽搐、恶心、呕吐。

既往史：既往18年前因为食道癌行手术治疗，术后复查未见明显异常，但食量明显下降，体质偏差。有慢性胃炎病史。1年前因为尿失禁行膀胱整形术，术后效果欠佳，仍间断出现尿失禁。

体格检查：T36.5℃，P84次／分，R21次／分，BP/90mmHg。神志清，精神差，嗜睡，体质偏瘦，查体配合，口唇紫绀，颈静脉无怒张，双肺可闻及少量湿啰音，心率84次／分，窦性心律，律齐，瓣膜未闻及异常杂音，肝脾无肿大，双下肢无水肿。

辅助检查：尿常规：隐血阳性；血常规：WBC10.35×，N83.7%；粪常规正常；心肌坏死标志物不高，NT-BNPpg/ml；血生化：血钾3.17mmol/L，余未见明显异常；甲功正常；糖化血红蛋白：6.4%。

头颅CT及MRI未见明显出血灶及新鲜梗塞灶；心脏彩超提示：心腔大小正常，瓣叶钙化，瓣膜轻度反流，EF值65%；颈动脉彩超提示：左右颈总动脉可见斑块形成；动态心电图（院外）：全程可见阵发性房室脱带，其中RR间期大于2s的停搏发生次数51次，最长RR间期18.6s，可见P波，V1-V4持续性ST段压低，T波倒置。

心电图：正常心电图

动态心电图中长RR间期，伴发1次抽搐、晕厥：

入院初步诊断

1、晕厥原因待查；2、心律失常，间歇性三度房室传导阻滞；3、冠心病；4、食管癌术后；5、尿失禁膀胱整形术后。

鉴别诊断

脑出血或者脑梗塞：一般血压偏高，发作时可伴肢体活动及语言障碍，严重时可出现抽搐、晕厥伴意识丧失，一般CT及MRI可以鉴别。

癫痫：可分很多类型，包括大小发作、单纯及复杂部分发作、癫痫持续状态，合并产伤、脑外伤、脑瘤等较常见。癫痫的发病率与年龄有关，一般认为1岁以内患病率最高，其次为1～10岁以后逐渐降低。一般磁共振、PET可以发现癫痫病灶，脑电图记录痫性放点可以确诊。

住院期间给予对症治疗后心电监护未见心律失常发作，心率逐渐稳定在70次／分左右，未见晕厥发生。再次追问病史，患者在3年前出现活动后心前区不适症状，未正规治疗，为排除心源性晕厥，入院次日行冠脉造影检查。

冠脉造影

左冠脉：

右冠脉：

分析判断及应对策略：因为牵涉到左主干以及右冠脉病变，狭窄较重，同时患者家属意见不一致，再结合患者三度未再发作，因此决定暂停手术，与家属充分沟通后再行进一步处理。

GPI应用：造影后立即给予替罗非班艾卡特0.4μg/min起始30min给完，以0.1μg/kg/min维持，同时与家属充分沟通，科室内部充分讨论。

问题探讨

问题1：患者间歇性三度房室传导阻滞是否和冠心病有关系还是二者同时存在。假设心律失常和冠心病有关系，根据冠脉造影结果是否可以推测哪条血管引起。

问题2：假设冠心病处理之后三度房室传导阻滞复发的可能性多大，如果复发怎么办。

三度房室传导阻滞原因：1、冠状动脉缺血性疾病；2、心肌病性疾病；3、心肌炎性改变；4、药物中毒；5、结缔组织病；6、肿瘤；7、先天发育异常。

经过科室讨论后不排除心律失常和冠心病的相关性，建议患者解除冠脉狭窄。考虑患者家属拒绝搭桥（Syntax：27）以及既往开胸行食管癌手术的病史、体质情况，在与家属充分沟通病情的基础上，决定行支架植入术。

为排除PCI后再发心律失常行起搏器植入的可能性，拟选用需要服药时间相对比较短的药物涂层支架，同时准备好主动脉球囊反搏及临时起搏器备用。

PCI手术过程

PCI左主干：

PCI右冠脉：

PCI右冠脉：术中出现慢血流，心电监护提示为三度，血压低，给予主动脉球囊反搏及对症处理后血流恢复正常，心律转复窦性。

PCI右冠脉（主动脉球囊反搏下）：

PCI术后

术后给予抗血小板、肝素治疗，持续心电监护提示间断三度房室传导阻滞，静脉使用异丙肾后心率可达次／分，不排除房性心律失常，减慢异丙肾滴速后恢复三度房室传导阻滞，心律失常时患者头晕、恶心、呕吐，反复持续12小时左右后心律基本稳定在80次／分，窦性心律。

术后次日查cTNT为ng/ml，显著升高，但是复查CK-MB未见升高，三天后复查心肌酶谱CK-MB正常，CK略高（）。

术后心律失常心电图：

术后心电监护反复三度心电图：

患者术后活动量较少，仍间断出现头晕症状，特别是坐起时，家属当时测脉率不慢，无心电图，后连续两次24小时动态心电图检查未见三度再发，检查过程中出现过两次头晕症状。

术后无贫血、感染，肝肾功电解质无异常。

行直立倾斜试验检查，药物选用硝酸甘油片，诱发出强阳性症状（呕吐），但是心率、血压下降未达目标值。

二次PCI手术

二次手术2周后复查造影，右冠脉及左主干血管血流通畅，无慢血流及残余狭窄。

出院带药及随访

氯吡格雷片75mgQDPO；瑞舒伐他汀钙片10mgQDPO；美托洛尔缓释片23.75mgQDPO；心宝丸5粒TIDPO；曲美他嗪片20mgTIDPO；泮托拉唑胶囊40mgBIDPO。

随访：出院后1月复查心脏彩超较前未见明显变化，24小时动态心电图未见心律失常发作，复查血常规、肝肾功心肌酶正常，血脂达标1个月内出现数次坐起时头晕症状，发作时家人测脉率不慢，血压未测量，后建议“三慢”调整作息规律，症状未发作。

二次住院经过

支架植入将近半年后患者无明显诱因再次出现头晕、恶心，严重时出现一过性黑朦情况，而且发作逐渐频繁，急诊再次住院治疗。体检示：T36.6℃，P80次／分，R22次/分，BP／70mmHg。神志清，精神差，偏瘦，查体配合，面色潮红，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺无干湿啰音，心率82次／分，律齐，瓣膜未闻及异常杂音，肝脾无肿大，双下肢无水肿。入院后急查血常规提示轻度贫血外，电解质、肝肾功、心肌标志物等未见明显异常，心电监护提示间歇性三度房室传导阻滞，使用异丙肾上腺素后发作减少。动态心电图提示间断高度房室传导阻滞，室性停搏，逸搏心律。

二次入院初步诊断

1、心律失常间歇性三度房室传导阻滞；2、冠心病支架植入术后；3、食管癌术后；4、尿失禁膀胱整形术后。

住院期间给予持续异丙肾上腺素使用，精确调整异丙肾的使用量后未见心律失常发作，心率逐渐稳定在90次／分左右。首先排除冠脉内血栓形成或者再狭窄，次日紧急行冠脉造影检查提示支架内未见明显再狭窄或者血栓形成，回旋支狭窄处较前变化不大。

二次入院冠脉造影

冠脉造影较半年前支架植入后无明显变化

应对策略：鉴于患者冠脉病变较前无明显变化，且半年前植入的支架需服抗血小板药物的时间较短，因此经过科室讨论后决定停用波立维5天后给予永久起搏器植入，起搏模式为VVI。术后次日继续服用波立维，其他药物常规服用，拆线后动态心电图检查起搏器功能良好，患者未再出现头晕、黑朦的情况。2周前复查，活动耐量较前明显好转，未再发晕厥情况，电极位置良好，心功能同前无明显变化。

随访：起搏器植入后1个月时复查，体重增加5kg，活动耐量较前明显好转，未诉明显不适情况，心脏彩超心脏大小及心功能正常，心电图为自主心律，起搏器程控提示起搏器功能正常。药物治疗同前。

病例总结

1、患者心律失常同时合并冠心病，因此治疗上存在相互矛盾的地方，因此在决定治疗策略的过程中科室反复讨论，根据各种评分依据，以及充分与家属沟通，决定解决冠脉病变在前，而且在手术过程中也证实扩张右冠脉导致的右冠脉短暂的缺血即可诱发三度发作，因此治疗的方向正确；2、关于支架植入术后三度再发的情况，考虑为长期的房室结缺血变性，即使解除大血管狭窄，但是缺血的后果无法逆转；3、针对后期心律失常再发，行起搏器植入的可能性，术前也有充分的预案。

医师介绍

宗永华，男，年2月出生，汉族，主治医师，年毕业于医院心内科，于河南医院心内科工作至今。主要研究方向冠心病、心律失常及先心病介入治疗，心脏常见疾病的临床治疗。发表中文核心期刊文章20余篇，现在参与国家科学自然基金3项，主要从事动物造模及数据处理，同时参与论著两部。

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