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急性冠脉综合征这种类型后果严重却极易

近年来，急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）包括ST段抬高型ACS和非ST段抬高型ACS，其心电图常表现为相应导联ST抬高伴高大T波或相应导联ST段的压低和（或）T波倒置。

ACS发病的主流机制为斑块斑块破裂诱发急性血栓形成，血栓若为闭塞性则造成ST段抬高，若为非闭塞性则成非ST段抬高。但deWinter等人却发现一些患者在前降支近段发生急性闭塞或次全闭塞时心电图表现为胸前导联ST段压低(≥0.1mv)伴T波高尖[1]，遂将这种特殊类型的急性冠脉综合征称为deWinter综合征。

先看个病例

患者，女性，79岁，因「阵发性胸痛伴肩背放射痛5小时」急诊入院。5h前患者无明显诱因出现剑突下压榨性疼痛，疼痛剧烈，呈阵发性，持续数分钟后自行缓解，伴背部放射痛，无大汗淋漓，无恶心呕吐，无发热，无晕厥黑朦，遂急诊于本院。入院时，患者神清，精神可，血压/87mmHg，无胸痛等不适症状，急查心电图（图1）示：V3-V6ST段压低（J点下移1mm）。

图1V3-V6ST段压低（J点下移1mm）

数分钟后，患者胸痛再发，急行心电图（图2）示：ST段在Ⅱ、Ⅲ、avF呈下斜型压低1mm，在V3-V6导联呈下斜型压低（J点下移1-3mm），aVR的ST段上斜型抬高1mm；其T波在V2-V4高尖而对称；合并室性早搏。急查心肌酶谱、电解质均在正常范围内，肌钙蛋白（cTNI）：0.ug/l（正常参考值：0-0.ug/l）。

图2ST段在Ⅱ、Ⅲ、avF呈下斜型压低1mm，在V3-V6导联呈下斜型压低（J点下移1-3mm），aVR的ST段上斜型抬高1mm；其T波在V2-V4高尖而对称；合并室性早搏

患者既往有高血压、高脂血症病史，无肾病及糖尿病病史。考虑患者为急性冠脉综合征——非ST段抬高型心肌梗死，TIMI危险评分6分，高危险组患者，拟行PCI治疗，术前予阿司匹林肠溶片mg、氯吡格雷mg抗血小板集聚，硝酸异山梨酯扩张血管等对症治疗，胸痛暂时缓解。术前再次复查（图3）示：窦性心律；正常心电图。

图3（术前胸痛缓解）窦性心律；正常心电图

术中冠脉造影（图4）显示：冠脉呈左冠优势型；左主干（LM）未见明显狭窄；左前降支（LAD）近段90%狭窄，局部瘤样扩张；左回旋支（LCX）未见明显狭窄；右冠状动脉（RCA）未见明显狭窄。在前降支近段行支架植入术，植入3.0*38mm支架。术后患者情况明显好转。

图4蜘蛛位左前降支（LAD）近段90%狭窄

次日复查心电图（图5）示：V5-V6呈ST段水平或下斜型压低1mm，其ST段明显回升并接近基线，T波倒置。复查心肌酶：CK：U/L，CK-MBU/L，TNI32.ug/L。术后心超：主动脉硬化，左房扩大，左室舒张功能减退，左室收缩功能正常。术后患者症情稳定，多次复查心电图示心肌梗死图形呈常规演变，心肌酶逐渐恢复正常。

图5术后心电图示V5-V6呈ST段水平或下斜型压低1mm，其ST段明显回升并接近基线，T波倒置

病例讨论

deWinter综合征[1]，其心电图特征为：

①V1-V6J点压低1-3mm，ST段呈上斜性或下斜性下移，随后T波对称高尖；

②多数患者avR导联轻度上抬；

③QRS波通常不宽或轻度增宽，部分患者胸导联R波上升不良。

而且这种特征性的心电图表现常常提示前降支近段的急性闭塞或次全闭塞。其机制具体不详，主流机制为前降支全闭或次全闭致严重的心内膜下缺血，从而引起基线抬高，ST段相对下移。但可能是由于反复的心肌缺血并伴有侧支循环的建立[2]，所以一般不发展为ST段抬高的心肌梗死。

临床研究表明，在急性前壁心肌梗死患者中，典型的deWinterST-T改变发生率为2%[3]，临床中并非少见。但对于这种非ST段抬高型急性冠脉综合征，仅仅表现为ST段下斜型压低、T波高尖，往往容易漏诊或作为非特异性改变误诊，只有对这种特殊改变进行识别、重视，才能防止广泛前壁心肌梗死的严重后果发生。

本例在心肌梗死早期表现为T波高尖，但伴随的并非是ST段抬高而是ST段压低的deWinterST-T改变，故而使其变得不典型。但造影结果显示，冠脉已经发生了前降支近端90%狭窄，属于高危性急性冠脉综合征，应尽早行急诊PCI治疗，临床需要高度重视。

通过本例患者，总结以下几点经验：

（1）有临床症状，但心电图正常或者轻微ST-T改变者结合肌钙蛋白及心肌酶谱综合判断。

（2）若ST-T压低同时伴肌钙蛋白升高者，考虑急性冠脉综合征同时，重视对患者行危险性评估。

（3）通过心电图进行鉴别和分析，识别特殊类型的急性冠脉综合征，避免漏诊。

总之，deWinterST-T改变是一种易于漏诊或误诊的急性冠脉综合征，且后果严重。对于心内科医师来说，对于这一疾病的早期识别、积极治疗是一种能力的体现和挑战。及早地认识这一疾病，防止即将发生的严重后果，能使患者及时获得最佳的治疗时间，并取得良好预后。

本文作者为浙江中医院蒋庆雨。

参考文献

[1]刘元生.deWinterST-T改变[J].临床心电学杂志,,20(6):.

[2]林荣．容易忽略的急性心肌梗死心电图［Ｊ］．心电图杂志（电子版），,1(2):75

[3]VeroudenNJ，KochKT，PetersPd，eta1．Persistentpreeordial」hy．peracute」T—wavessignifyproximalleftanteriordescendinganeryocclusion[J]．Heart，，95(20)：-．DOI：10．/hrt．．