智汇心活力宁忠平ICD术后扩张性心肌

ICD/CRT/Brady病例分享类别：最惊心动魄的病例病例总结

·病例特点分析与总结： 　　1、有研究显示长期右心室心尖部起搏引起心室收缩不同步，导致心功能不良引起心力衰竭。该患者就是这样的例子，他不仅起搏依赖还伴有慢房颤，10年前植入单腔起搏器，5年前由于病情发展，植入单腔ICD。至今，左室扩大，EF值较低，完全符合升级CRTD的指征。 　　2、MOST亚组研究表明，当右室起搏40％时：HF住院风险比右室起搏，40％时增加2.6倍，DAVID，DanishⅠ，DanishⅡ也证实不必要的RV心尖部起搏，是非常重要的心衰和房颤预测因子。年的ESC指南中指出在优化药物治疗后，LVEF35％，心室起搏比例高，NYHAⅢ和动态Ⅳ级的心力衰竭患者推荐CRT。 　　3、该患者植入ICD后有过放电治疗历史，体内已存1根起搏电极和1根除颤电极，并且起搏依赖，手术风险较大。术前予以药物优化，手术中选择美敦力的左室递送系统以及最细的左室双阴极电极，减少了手术时间，避免心功能恶化，最终顺利完成手术。

·个人ICD/CRT植入经验及心得回顾： 　　该患者植入单腔ICD几年后，由于大部分右室起搏，造成左右心室不同步，表现为心室扩大，心功能下降，EF值降低，更换CRTD后纠正左右心室的不同步，从而逆转心室扩大，改善心功能。指南中也认为，对于预计右室起搏比例高的单腔或双腔起搏，若心功能下降应考虑升级为双心室起搏。

·病区ICD/CRT植入情况： 　　医院心内科床位84张，每年出院患者人左右，ICD/CRT/CRTD10台左右，如果患者经济能力好，每年预计可达30台左右。本院每年植入约台永久起搏器，90％为单双腔起搏器，约50%的患者更换起搏器时由于心功能下降，可能需要植入CRT/CRTD。

植入器械：MaximoⅡCRT-D，DTRK病史资料（男，74岁，60kg）

就诊日期：年1月。

主诉：反复胸闷气促十年，加重3天。

现病史：患者10年前反复出现运动后胸闷气促，休息后症状可缓解。年因心动过缓植入单腔起搏器，年5月因房颤，室速植入ICD，长期服用阿司匹林，拖拉塞米，比索洛尔治疗。4月前，患者因再发胸闷入我科住院治疗，年4月行冠脉造影显示，①冠心病；②心肌桥。植入支架。此次入院前3天，患者再次出现活动后胸闷气促，有发热，有咳嗽，无胸痛心悸，无腹痛，无尿频尿急尿痛，无头晕头痛黑矇晕厥等不适。来我院就诊，血常规检查显示，中性粒细胞升高，血钾2.8mmol/ml，血肌酐μmol/L，肌钙蛋白0.22ng/ml，BNPpg/ml。拟以冠心病，心力衰竭入院。

既往史：无异常。

个人史：无吸烟史，饮酒史，疫区接触史，无工业毒物，粉尘，放射性物质接触史，无冶游史。

体格检查：T37.2℃，P60次／分，R20次／分，BP/61mmHg。其他均正常。

入院心电图：窦性心律、心室起搏。

超声心动图：

实验室检查：血钾2.8mmol/ml，血肌酐μmol/L，肌钙蛋白0.22ng/ml，BNPpg/ml。

心功能分级：Ⅲ级。

初步诊断

病症：1.冠心病PCI术后心律失常（慢房颤，阵发性室速）ICD植入术后，心功能Ⅲ级；2.扩张型心肌病；3.肺部感染。

危险评估：该患者ICD术后有过放电治疗史，左心室舒张末期内径达71mm，属于高危患者，符合升级CRT的指征。患者术前上腔中已经有10年前植入的心室起搏电极，5年前植入的ICD除颤双线圈，此次需要再次植入左室电极，上腔静脉中电极较多，手术难度大。

诊疗策略：入院后给予强化抗心力衰竭和抗肺炎治疗，患者心衰症状缓解，EF值有所提升。遂决定植入心脏再同步治疗起搏器（CRT-D，美敦力，DTRK）左心室导线植入左心室侧静脉。

术前动态心电图：

选用该策略器械理由：ICD术后扩张型心肌病符合升级CRTD的指征。

其他说明：拟于入院第十天行CRT-D植入。

手术过程

手术时间：入院第十天。

手术过程（一）：打开原囊袋，清理囊袋，植入左室电极。心房导线位置：未植入；右室导线位置：心尖；左室导线位置：侧静脉。

造影结果：

手术过程（二）：导线电学参数

手术过程（三）：制作囊袋、植入起搏器。囊袋部位：左胸胸大肌筋膜；术者反馈：新植入CRTD与原ICD尺寸不同，需要重新调整。

诊断／识别／治疗参数：

植入过程：患者起搏依赖，植入临时起搏器。患者体内有起搏电极1根，除颤电极一根，均为被动电极。左室选用美敦力双阴极电极。

术后管理与随访

术后程控：术后立即。

程控模式：VVIR；参数

手术总结

术前心电图：

术后心电图：

术后造影图：

CRT疗法简介

CardiacResynchronizationTherapy（CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。

医师介绍

宁忠平，现任上海市浦东新区医院心内科主任，主任医师，硕士学位。医院心血管内科心脏介入中心主任，主任医师，湖南医院，教授。在国内心脏介入治疗领域具有较高学术地位，一直担任长城国际心脏病学会议、全国介入心脏病学论坛（CCIF）、中国冠心病介入沙龙（CISC）、东方心脏病学会议（OCC）、中国南方国际心血管病学术会议等国内大型学术会议主席团及学术委员会成员；曾担任湖南省心血管病专业学会委员，湖南省心电生理和起搏学会委员，湖南省临床介入治疗质量控制中心委员。较早在国内开展心脏介入治疗，在冠心病介入治疗、心脏起搏治疗、先心病介入治疗领域有较深造诣，对心动过速的射频消融术，瓣膜球囊成形术有丰富的经验。从事心脏介入治疗近20年，累积完成各类心脏介入手术1万余例，尤其对复杂冠脉病变介入治疗经验丰富，指医院开展心脏介入手术；目前个人年完成心脏介入治疗手术数量在0台以上。获得过省级科技进步三等奖二项，市级科技进步一等奖和三等奖各一项，发表论文30余篇，其中SCI一篇，中华心血管杂志2篇。

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