病例分享王祥IABP支持下急性左主干

『推荐理由』本例患者入院后，通过心电图及彩超诊断提示为冠心病、急性心梗、左主干病变，伴GRACE评分高危入院治疗。众所周知，左主干为左室提供超过75％的供血。通过心电图预判为左主干闭塞病变，应立即强效、快速控制血小板聚集，因此选用“阿司匹林mg＋替格瑞洛mg负荷剂量”。冠脉造影后发现主要为左主干闭塞，入院当天即行PCI手术。这里特别应强调围术期的血流动力学支持：针对左主干病变，PPCI必须在IABP及升压药物等积极抗休克治疗的支持下实施。术中情况稳定，患者伴多项高危因素，为降低左主干支架内血栓等术后不良事件发生率，因此术后建议继续服用“阿司匹林+替格瑞洛”双抗治疗。病史资料

基本信息：男性，52岁，65公斤。

就诊时间：年1月22日。

主诉：因“间断心前区不适一月余，再发3小时”入院。

现病史：患者家属代诉患者间断出现心前区不适一月余，每次持续十余分钟后多可自行缓解，未行正规治疗。3小时前下飞机后突发心前区不适，呈胀闷性质，伴出大汗，无肩背部放射疼痛，无恶心呕吐，无心悸，无黑曚昏厥，未行特殊处理，遂来我院就诊。急诊科测血压75/43mmHg，行心电图提示aVR导联ST段明显上抬，Ⅰ，Ⅱ，aVL，V3-V6导联ST段下移。考虑冠心病，急性心梗（左主干病变），遂立即给予建立静脉通道，升压，改善冠脉供血，对症处理，并收入心内科CCU病房。

危险因素：高血压病史十余年，有吸烟史。

既往史：高血压病史十余年，现长期口服药物治疗，具体用药不详；有胃溃疡手术史，具体时间不详。

体格检查：T36.6摄氏度，P78次／分，R20次／分，BP75/50mmHg。神志尚清楚，查体合作，急性病容；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音心率78次/分，心律不齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：1.急诊科：TNI0.ng/ml，CK64U/L，CK-MB0.7ng/dl，CRP.3umol/L，K4.3mmol/l，BNP48.3pg/ml。

2.入院后：（1）1-22示：ASTU/L，CKU/L，CK-MB.9ng/dl，TNIng/ml；（2）1-26示：ASTU/L，CKU/L，CK-MB2.5ng/dl，TNI14.ng/ml。

入院心电图：心电图示aVR导联ST段明显上抬；I，II，aVL，V3-V6导联ST段下移。后复查心电图提示QRS波形增宽，心律不齐（房颤律）V2-V5导联ST段上抬，0.1-0.2mv。

急诊科心电图

急诊术前心电图

“急诊PCI术前床旁”超声心动图：左室广泛前壁运动幅度减弱，升主动脉增宽，左房增大，左室饱满，三尖瓣轻－中度关闭不全，左室收缩功能减低，心律失常。EF值：39%。

初步诊断

临床诊断：1、冠心病，ACS，左主干病变可能；2、高血压3级，极高危。

危险评估：GRACE评分，院内死亡风险30%。

给药情况：1、阿司匹林mg负荷剂量（术前）；2、替格瑞洛mg负荷剂量（术前）；3、肝素钠针：IU领药（备用）术中用；4、利多卡因注射液10ml领药（备用）术中用；5、硝酸甘油针5mg领药（备用）术中用。

冠脉造影（动态影像图）

造影时间：就诊当天下午16:15分

造影前用药：造影前给予肝素单位。

造影结果（一）：16:15分右冠近端轻度狭窄，第二屈膝部狭窄约50%。

造影结果（二）：16:16分左主干中段以远急性闭塞。

造影结论及应对策略：患者入院血压仅75/43mmHg，处于心源性休克状态，冠脉造影提示左主干急性闭塞，造影后向家属交代病情，与家属沟通后决定急诊介入治疗。

手术过程

手术时间：就诊当天下午16:20分

过程说明（1）：JL4.0指引导管，BMW和Runthrough导丝。

过程说明（2）：Tazuna2.0×20mm球囊预扩左主干起始部－前降支近端病变后。

过程说明（3）：于左主干起始部－前降支近端植入4.0×18mmPartner支架一枚，并与回旋支近端行对吻。

手术结果：复查造影支架植入部无明显狭窄，TIMI血流3级，效果满意。

术前术后对比：

术前

术后

PCI术后

术后处理：1、PCI术前行IABP辅助治疗，术毕（1-22）返回CCU，床上稍活动即感气短，出汗，双肺可闻及少许湿啰音，持续多巴胺+小剂量硝普钠，肝素化维持。2、PCI术后第3天（1-24），停用硝普钠，改为小剂量硝酸甘油+多巴胺联合使用。3、PCI术后第5天（1-27），双肺无明显湿啰音，BP/70mmHg，停用硝酸甘油，多巴胺逐步减量停用，拔除IABP。4、2月2日，活动耐量明显改善，复查NT-proBNPpg/ml较前(1-23)pg/ml有所下降。

术后用药：阿司匹林mg每日一次；替格瑞洛片90mg每日二次，至少服一年；瑞舒伐他汀钙20mg睡前一次；血压稳定后48h开始倍他乐克缓释片11.mg，每日一次（根据血压心率调整）；必洛斯片2mg，每日一次（根据血压调整）；达克普隆片30mg每日一次；螺内酯20mg每日一次；速尿片20mg每日一次（根据尿量调整剂量并酌情补钾，每日尿量控制在0-ml左右）。

术后心电图：

超声心动图：2月4日超声心动图提示：符合左室前壁、前间壁心梗声像图改变，左心增大，左心功能测值减低，三尖瓣轻度关闭不全，轻度肺动脉高压，少量心包积液，不宜定位。EF值：44%。

病例总结

患者入院心电图示aVR导联ST段明显上抬；Ⅰ，Ⅱ，aVL，V3-V6导联ST段下移。彩超示左室广泛前壁运动幅度减弱，升主动脉增宽，左房增大，左室饱满，三尖瓣轻-中度关闭不全，左室收缩功能减低，心律失常。通过心电图及彩超诊断提示为冠心病，急性心梗，左主干病变，伴GRACE评分高危入院治疗。众所周知，左主干为左室提供超过75%的供血，左主干闭塞的三大心电图特征为广泛性ST段压低伴T波倒置，aVR导联ST段抬高，前壁缺血。通过心电图预判为左主干闭塞病变，应立即强效、快速控制血小板聚集，因此选用”阿司匹林+替格瑞洛mg负荷剂量“。冠脉造影后发现主要为左主干闭塞，入院当天即行PCI手术。术中情况稳定，患者伴多项高危因素，为降低左主干支架内血栓等术后不良事件发生率，继续服用”阿司匹林+替格瑞洛“抗栓治疗。

经验体会

　　1.及时快速识别左主干受累心电图：左主干为接近75%的左室供血，左主干闭塞的三大心电图特征为广泛性ST段压低伴T波倒置，aVR导联ST段抬高，前壁（前间壁）缺血。临床上左主干病变患者，心电图缺血性ST段压低程度最大的导联见于V4-V5。如果发病后12h内心电图伴有aVR和V1导联ST段抬高且抬高程度aVRV1导联，提示左主干完全闭塞或次全闭塞。另一个左主干闭塞的心电图表现是不定型室内传导延迟。急性左主干闭塞患者接受直接PCI术后，心电图QRS波宽度如果无改变则提示无复流现象，属于高危征象。

　　2.强调围术期的血流动力学支持：左主干PPCI必须在IABP及升压药物等积极抗休克治疗的支持下实施，患者PCI术后在IABP的持续支持及精心的药物治疗，密切的监护下，患者顺利渡过休克关及泵衰竭等高危状况，心电图QRS波群恢复变窄，心律恢复窦性，且心率逐渐减慢；心功能明显改善，血压趋于稳定。后顺利康复出院。

　　3.术中合理决策：当左主干球囊开通后勿过急置入支架，予限制性血流（TIMI2-3级）灌注约30分钟后再行置入，减少无复流的发生及血流动力学的急剧恶化。

　　4.评估出血风险，采取积极合理抗血小板治疗：该例患者年龄不大，既往无脑血管病及慢性肾脏病史等，出血风险相对较低。PLATO研究为强化抗血小板治疗，进一步减少围术期心血管事件提供了有力支持。本病例在术前术后采用了“阿司匹林+替格瑞洛”的“双抗”方案，为PPCI手术围术期“保驾护航”。

　　5.预后及随访：左主干PCI患者术后随访极为重要，是改善长期预后的关键。该患者已随访两次，仅在活动量大时稍感呼吸困难，无明显药物不良反应，主要生化指标均在满意范围。

医师介绍

王祥教授，主任医师，医学博士，研究生导师。

年毕业于原同济医科大学医疗一系，现任华中医院心血管病研究所内科副主任，心内科V病区及CCU主任；《临床心血管病杂志》常务编委；武汉市心血管病学会结构性心脏病学组成员；卫生部冠心病培训基地导师，湖北省首批心脏介入资质医师；湖北省著名心脏重症及介入心脏病学专家；中南地区首例复杂冠心病杂交手术主要术者，在省内最早开展主动脉夹层覆膜支架置入术。完成部、省级课题多项，曾获卫生部科技进步三等奖及湖北省、武汉市科技进步二等奖。在国内外有影响期刊发表论文50余篇。从医近30年，在冠心病、主动脉夹层、心脏重症及心脏介入治疗领域积累了丰富经验。

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