喵主编寄语症状性颅内动脉狭窄,该不该做血

颅内动脉狭窄是中国人群卒中发病的主要原因之一，对于症状性颅内动脉狭窄的治疗，目前主要的方法仍然是强化药物治疗和危险因素干预，血管内治疗联合药物治疗只是针对高度狭窄，侧枝循环差，强化药物治疗无效的患者。而目前对于血管内治疗尚存争议。

本文报道一例颅内动脉狭窄患者。女性，67岁,走路不稳5年，头晕半年。患者年左右出现阵发性走路不稳，左偏，踩棉花感，年在外院就诊，考虑椎管狭窄，行T10-L5手术治疗（具体术式不详），术后症状有所缓解，但未完全恢复正常。患者年1月以来出现头晕，阵发性，每次持续数分钟缓解，无视物旋转，无复视，无肢体麻木无力，无头痛呕吐，无大小便障碍。

既往有糖尿病35余年，格华止，亚莫利，诺和锐治疗，血糖控制可；发现血压增高2年，血压最高达/80mmHg，未服药治疗；年在外院诊断脑梗死，具体部位不详，遗留言语不利，双手抖动。出现发作性右眼黑矇，考虑短暂脑缺血发作。年再次发作眩晕伴走路不稳，MRA显示基底动脉高度狭窄（图1）。强化药物治疗后仍然有发作。

图1

入我院后准备行基底动脉狭窄血管内治疗，但是造影显示双侧后交通动脉未开放，基底动脉感觉狭窄不重（图2）做还是不做？

图2

高分辨核磁显示基底动脉中段血管内不规则斑块形成（图3），局部有高度狭窄，TCD显示局部血流速度cm/s（图4），结合以上检查结果及患者反复发作后循环症状，决定行血管内治疗患者会获益。在术前预案讨论时，一些专家认为血管造影显示狭窄不重，没有必要做。考虑到患者的整体情况，决定行血管内治疗，至于大做（支架置入）还是小做（小球囊扩张，亚满意治疗）有点犹豫，最后决定小做，就是使用小球囊行单纯球囊扩张术。

图3

图4

术中选择2.0x10mm球囊行扩张一次，从造影看没有明显改变（图5），术后复查TCD血流速度下降到cm/s（图6）,术后自觉视物比术前清楚，术后2天出院。

图5

图6

术后4天患者家属发来短信：

我姐姐眼睛亮了，能看很远且没有阴影，走路三摇四晃的状态明显好转，还有头脑反应术前迟缓，现状对答明显加快，手术效果这么好是我们没有预想到的。家属

思考

本例是非常有意思的一例，如果不综合考虑患者的情况，可能就会选择保守治疗而不选择积极血管内治疗，从术后效果看，选择球囊扩张是正确的。但留给我们很多思考：1、判断颅内动脉狭窄程度DSA是金标准吗？血管狭窄三维重建可靠吗？该例无论是从二维DSA还是3D血管造影看，血管狭窄程度都不重。

2、对于颅内动脉狭窄程度要结合术前MRA，高分辨核磁及TCD综合评估。

3、是否给予血管内治疗要全面评估患者的临床表现以及各种影像资料，将所有的影像资料叠加重建，然后权衡利弊，最后做出决定。

4、治疗血管还是治疗患者是我们面对患者永远都要思考的问题，我们不能成为管道工或修理工看见狭窄就做，也不能依靠有限的影像资料做出不积极治疗的决定。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

展望

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

目前正在开展一项单纯球囊扩张治疗症状性颅内动脉狭窄的临床研究，期待今后研究结果能精准地指导筛选适合的患者，以接受更有效、更安全的治疗方式。

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