5月龄患儿哭闹不安伴口唇发绀2小时

首先看一临床病例：

患儿，女，5月，因「哭闹不安伴口唇发绀2小时」入院。

现病史：患儿2小时前出现哭闹不安，伴口唇发绀，多汗，拒乳，无咳嗽，无发热，无呕吐，为求进一步诊治来我院就诊，来诊时听诊心率次/分，予收住院治疗。

既往史：患儿既往体健。否认「先天性心脏病」史。

查体：T36.5℃，R40次/分，P次/分，BP88/54mmHg。神志清楚，精神一般，营养中等。前囟平软，皮肤无苍白，口唇发绀，四肢末梢暖，无水肿。

心前区隆起，心尖搏动无弥散，心界叩诊无扩大，心率次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。呼吸平顺，吸凹征（-），双肺呼吸音清，左右对称，未闻及啰音。腹部平软，肝脾肋下未及。

实验室检查：

心电图：P波形态异常，部分导联可见逆行P波，窄QRS波形态，R-R间期绝对匀齐，心室率次/分。

超声心动图未见异常。

胸片：心肺隔未见异常。

血常规、肝肾功能、心梗心肌酶未见异常。

入院诊断：阵发性室上性心动过速。

分析：室上性心动过速诊断明确，结合患儿神志清楚，血压正常，皮肤无水肿，心界叩诊无扩大，心率次/分，律齐，心音有力，双肺未闻及啰音，肝肋下未及，考虑目前无合并休克和心力衰竭，入院后予静脉推注普罗帕酮复律，转为窦性心律，之后改口服胺碘酮预防室上速发作，患儿病情稳定后出院。

阵发性室上性心动过速指异位激动发生在希氏束以上的心动过速，是儿童最常见的快速性心律失常，若发作持续24小时以上易发生心力衰竭或心源性休克，危及生命，所以每一位儿科医生都必须要学会识别和处理，为此，笔者特总结了室上速的相关知识点，与大家一起学习。

发病机制：

1.室上速主要由折返机制引起，少数为自律性增高，2种最常见的折返机制是房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速。

2.其中，房室折返性心动过速折返环路包括房室结、心室肌、房室旁路及心房肌，由房室结前传、旁路逆传者称为顺传型，由旁路下传、房室结逆传者称为逆传型。

顺传型房室折返性心动过速（左图）和逆传型房室折返性心动过速（右图）

临床表现：

1.临床特点：阵发性发作，突然发作及突然停止。

2.婴儿常常表现为哭闹不安、拒乳、喂养困难、呕吐、呼吸急促、出汗、苍白、四肢凉与发绀等，年长儿可自诉心悸、心前区不适、头晕等。

3.发作时心率突然增快，多数在次/分以上，一次发作可持续数秒至数日。

4.发作持续超过24小时者，容易引发心力衰竭。

心电图表现：

1.R-R间期绝对匀齐，心室率婴儿~次/分，儿童~次/分。

2.QRS波形态正常。若伴有室内差异性传导，则QRS波增宽，呈右束支阻滞型；若为逆传型旁路折返，则呈预激综合征图形。

3.大约半数病例可见逆行P波，紧随QRS波之后。

4.ST-T波可呈缺血性改变，发作终止后仍可持续1~2周。

图：室上性心动过速心电图，黑色箭头表示逆行P波（引自参考文献5）

诊断：

结合临床表现+典型心电图特征诊断。

鉴别诊断：

注意与窦性心动过速、心房扑动、室性心动过速相鉴别。

治疗：包括非药物治疗、药物治疗及射频消融术。

1.非药物治疗：包括兴奋迷走神经终止发作及电复律。

（1）兴奋迷走神经可采用以下方法：按压颈动脉窦法、屏气法、冰袋法。

（2）电复律：当患儿血流动力学不稳定或兴奋迷走神经、药物治疗无效时，可考虑用同步直流电复律，电能量0.5~1.0J/kg，如未复律，可加大量重复电击，一般不宜超过3次。

2.药物治疗：是临床治疗室上速中最普遍的，包括急性期药物治疗及预防复发药物治疗。

（1）急性期药物治疗：常选用下列药物

①普罗帕酮：是Ic类抗心律失常药，疗效高，对无心力衰竭的患儿可首选。每次1~1.5mg/kg，加入10%葡萄糖溶液中缓慢静脉推注，首剂无效，间隔20~30分钟给第2次，一般不超过3次，但普罗帕酮有负性肌力作用，禁用于心功能不全、心源性休克、传导阻滞或器质性心脏病患儿。

②胺碘酮：是III类抗心律失常药，具有扩血管、减慢心率、改善心肌缺血的作用，转复成功率很高。负荷量1-5mg/kg，静滴时间1小时，如转律成功，改维持量5~15ug/（kg.min）持续静脉输注。

③三磷酸腺苷（ATP）：起效快，快速静脉注射由强烈兴奋迷走神经作用，并可减慢房室传导，抑制窦房结、心房及浦肯野纤维的自律性。

首剂0.1mg/kg，最大剂量在年长儿不超过6mg，于2秒内快速静脉注射，随后用生理盐水快速冲管，若首剂无效，每隔2分钟后可递增剂量0.2~0.3mg/kg，最大剂量在年长儿不超过12mg。

李小梅等在例室上速患儿，静脉应用不同抗心律失常药物的疗效研究中发现普罗帕酮和胺碘酮终止儿童室上速效果优于三磷酸腺苷[2]。

（2）预防复发药物治疗：对于反复发作或并发严重心功能障碍者，终止发作后应继续口服药物预防复发，可选用胺碘酮口服预防复发。

①新生儿：负荷量10~20mg/（kg.d），分2次口服（每12小时1次），5-10天后，改维持量5-10mg/（kg.d），一次顿服。

②婴儿和年长儿：负荷量10~15mg/（kg.d），分2次口服（每12小时1次），4~14天后，改维持量5mg/（kg.d），一次顿服。

（3）射频消融术：对室上速反复发作2次以上，或药物难以控制，或发作时并发严重血流动力学障碍，或心动过速影响学习和工作，可以首先考虑射频消融治疗。

编辑：兔子妍

题图来源：Shutterstock

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